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Candidature AAP Mobilisation vers la Formation
Joëlle
2024-01-19T16:43:14+01:00
«
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» indique les champs nécessaires
Selon cofinancement convention Région Nouvelle Aquitaine 2022 21621220
Demande d’inscription
« Retrouver son estime de soi pour mieux propulser sa vie personnelle et professionnelle »
3e session : du 4 mars 2024 au 16 avril 2024
Date de la demande :
*
Bénéficiaire :
Prénom :
*
Nom :
*
Date de naissance :
*
Numéro & voie :
*
Code postal :
*
Ville :
*
Téléphone :
*
Adresse e-mail :
*
Territoire de mise en œuvre (cochez la case)
*
Zone QPV
Zone ZRR
Structure d’accompagnement :
Nom de la structure :
*
Numéro & voie :
*
Code postal :
*
Ville :
*
Nom du référent :
*
N° de téléphone du référent :
*
Adresse e-mail du référent :
*
Le bénéficiaire est accompagné par la structure depuis le :
*
JJ - MM - AAAA
Renseignements concernant le bénéficiaire :
Niveau d’études :
*
Date du dernier emploi :
*
Véhicule, déplacements autonomes :
*
Oui
Non
Situation professionnelle :
Sans emploi :
*
Oui
Non
Avec un projet professionnel :
*
Oui
Non
Si oui, précisez ci-dessous
Spécificité du bénéficiaire :
(situation personnelle, situation de handicap, besoins spécifiques, précautions particulières ?)
*
Allergies particulières :
*
Allergies poil de cheval :
*
Oui
Non
Des projets de formation en vue ?
*
Oui
Non
Si oui, précisez ci-dessous
Auprès de quel centre de formation ?
Nom du contact et Coordonnées du centre de formation ?
Observations particulières (personnelles et/ou professionnelles) :
Nb : Cette demande d’inscription doit faire l’objet d’une validation par notre organisme.
AHORA DEVELOPPEMENT SAS, 12 rue du Breuil Saint-Jean, 17290 Landrais - 06 24 64 96 10 - AMAZINES est une marque exploitée par AHORA DEVELOPPEMENT SAS, RCS LA ROCHELLE 823 001 029 – CODE APE 8559A Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro 75170198517 auprès du Préfet de région NOUVELLE-AQUITAINE
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